自己負担が高額になったとき
支給を受けられるとき
重い病気にかかり、長期療養になると、多額の医療費を負担しなければなりません。
そこで、総医療費を基に、以下の計算式で算出された「自己負担限度額」を超えた場合、超えた額が、当健保組合から「高額療養費」として支給されます。
高額療養費は診療月ごと、個人単位、医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別）に算出されます。
ただし、食費・住居費の標準負担額および差額ベッド代など保険適用外費用は、高額療養費の対象とはなりません。
| 区分 | 自己負担限度額 | |||
|---|---|---|---|---|
| ①計算式 | ②直近12ヵ月内で 4月目から |
③特定疾病 （慢性腎臓疾患など 長期療養者） |
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| ア | 標準報酬月額 83万円以上 |
252,600円＋ （総医療費－842,000円）×1％ |
140,100円 | 10,000円※1 |
| イ | 標準報酬月額 53〜83万円未満 |
167,400円＋ （総医療費－558,000円）×1％ |
93,000円 | |
| ウ | 標準報酬月額 28〜53万円未満 |
80,100円＋ （総医療費－267,000円）×1％ |
44,400円 | |
| エ | 標準報酬月額 28万円未満 |
57,600円 | ||
| オ | 低所得者 （市区町村民税非課税者） |
35,400円 | 24,600円 | |
- （※1）人工透析を要する患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担限度額が20,000円です。
高額療養費の負担軽減措置
●世帯合算（合算高額療養費）
同一月、同一世帯（当健保組合加入者全員）内で、個人単位、医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別）に自己負担額が21,000円以上のものが2件以上ある場合は、世帯合算して、自己負担限度額（上表①②）を超えた額とします。
●多数該当（多数高額療養費）
直近12ヵ月内に同一世帯（当健保組合加入者全員）内で3月以上高額療養費に該当した場合には、4月目から自己負担限度額が軽減されます（上表②）。
●特定疾病
血友病、抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期療養者については、自己負担限度額（上表③）を超えた額とします。
- （※1）人工透析を要する患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担限度額が20,000円です。
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健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定証 （医療費が高額になることが見込まれる場合） |
医療費が高額になることが見込まれる場合には、事前に「健康保険限度額適用（標準負担額減額）認定申請」をしていただくことをお勧めします。医療機関窓口支払い額が限度額までになります。 （高額医療費で後日払い戻される部分は最初から支払わなくてよい） ただし、手続きには10日程度要しますので、間に合わない場合は、「高額療養費」の申請で後日払い戻されます。 ▶医療費が高額になることが見込まれる場合 |
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自己負担が高額になったときの請求
●申請方法
- 医療機関窓口へ自己負担全額を支払う。
- 支払いから約3ヵ月後、「高額療養費該当通知書・申請書」を当健保組合から各会社・団体経由でご本人へお届けします。（※2）
- 各会社・団体経由で当健保組合へ申請。添付書類高額療養費該当月の「医療機関領収書」写し
- 当健保組合へ届いてから、約2週間後に、ご希望の金融機関へお振り込みします。
- （※2）被保険者証区分「本人」が低所得者（市区町村民税非課税者）の場合は、通知がない場合がありますので、非課税証明書（8〜12月診療分：今年の非課税証明書・1〜7月診療分：前年の非課税証明書）を添付の上、申請してください。
- 必要書類
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- 高額療養費支給申請書
（該当の方には、受診月より約3カ月後に健保組合からご案内します）
- 高額療養費支給申請書
もっと詳しく
- 高額介護合算療養費制度
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同一世帯（当健保組合加入者全員）内で、毎年8月から1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担（※1）（高額療養費および高額介護（予防）サービス費の支給を受けることができる場合には、その額を除く）を合計し、次の基準額（下表）を超えた場合（※2）、その超えた金額を支給します。
- ※1 医療保険・介護保険の自己負担額のいずれかが0円である場合は対象外です。また、入院時の食事負担や差額ベット代などは含みません。
- ※2 その超えた額が501円以上の場合に限ります。
●自己負担限度額（年額 平成30年8月1日から平成31年7月31日の1年間） 現役並み Ⅲ 標準報酬月額83万円以上 212万円 Ⅱ 標準報酬月額53～83万円未満 141万円 Ⅰ 標準報酬月額28～53万円未満 67万円 一般 標準報酬月額28万円未満 56万円 低所得者Ⅱ（市区町村民税非課税者） 31万円 低所得者Ⅰ（市区町村民税非課税者のうち、
被保険者とその被扶養者全員の所得が一定以下（※３））19万円 - （※３）年金収入が80万円以下
●申請手続き
- 介護保険の窓口（市区町村）へ申請し、「自己負担額証明書」の交付を受け（詳細は市区町村へご確認ください）、これを添付して当健保組合へ申請してください。
- 計算期間（毎年8月1日〜7月31日）内に、当健保組合以外の健康保険（国民健康保険含む）から移られた方については、以前に加入していた健康保険の窓口への手続きも必要となります（以前に加入されていた健康保険の窓口へご確認ください）。